Ana Esthela Velázquez Bustamante*
Carlos Daigoro Fonce Segura
En México, las personas con discapacidad son titulares del derecho a la rehabilitación, según el artículo 26 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, al igual que la población en lo general, al ser la rehabilitación una condición necesaria para acceder al derecho a la protección de la salud establecido en la Constitución, aquí una reflexión en el contexto de la Agenda del Desarrollo.
Rehabilitation 2030: A Call for Action
La rehabilitación es un conjunto de intervenciones diseñadas con el propósito de optimizar la funcionalidad y reducir la condición de discapacidad al reducir el efecto de las barreas del entorno en las personas con deficiencias ya sean estas agudas o a largo plazo.
En el marco de las múltiples reflexiones en torno a los Objetivos del Desarrollo Sostenible ODS 2030, en febrero del 2017 en la sede de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se llevó a cabo la reunión denominada Rehabilitation 2030: A Call for Action, (Rehabilitación 2030: Un llamado a la acción). En dicha reunión, el Dr. Etienne Krug (Director del Departamento de Gestión de Enfermedades no Transmisibles, Discapacidad, Violencia y Prevención de Lesiones de la OMS), resumió las aspiraciones de la reunión:
Esperamos que esta reunión acelere la acción en los países para garantizar que los servicios de rehabilitación estén disponibles para todos los que los necesiten. Contamos con el apoyo de todos ustedes para lograr este ambicioso objetivo.
Algunos puntos contenidos el reporte de la reunión:
Se discutió acerca de la rehabilitación en el contexto de la agenda global y el objetivo 3 Salud y bienestar, en el cual es importante entender la rehabilitación como un componente esencial en la cobertura sanitaria universal, junto con la promoción, la prevención, el tratamiento y los cuidados paliativos. Los servicios de rehabilitación son necesarios para las personas con cualquier condición, no solo en el contexto de la discapacidad, hoy esto se vuelve evidente con la necesidad de ofrecer servicios de rehabilitación a pacientes post-COVID-19.
Se mencionó acorde a la información disponible, la brecha entre las necesidades globales de rehabilitación y la disponibilidad de servicios, visible aún en un contexto de escasez de información, siendo dicha escasez uno de criterios para la recopilación de información, con pendientes a definir como los aspectos a medir, no solo centrados en el deterioro sino también en la mejora del desempeño. Es pues, necesario tener estimaciones basadas en datos precisos y comparables.
Ligado al punto anterior, la necesidad de estimar los retornos de inversión en rehabilitación, no solo en el plano económico, sino también en otros aspectos relacionados con la calidad de vida, como el acceso a la educación y el empleo, o el papel de la rehabilitación en la reducción de necesidad de cuidados de largo plazo y en su carácter preventivo. Este carácter preventivo de la rehabilitación es inalcanzable cuando se carecen de servicios de rehabilitación en el primer nivel de atención.
En las conclusiones (disponibles en inglés, francés, español y ruso), se puntualizan las problemáticas identificadas y las diez áreas de acción, de las cuales, destaca la número 3, que da pie a una perspectiva para abordar la disponibilidad de servicios de rehabilitación en México:
Mejorar la integración de la rehabilitación en el sector de la salud y fortalecer las relaciones intersectoriales para satisfacer de forma efectiva y eficiente las necesidades de la población.
Rehabilitación en México: Estructura establecida en el Sistema Nacional de Salud
Para este análisis, sin desconocer la historia y larga tradición de la rehabilitación en México, por razones de brevedad y porque es la base para conceptualizar el sistema actual de salud, iniciamos con la reforma constitucional de 1983 del artículo 4, el cual y desde entonces a la fecha dicta:
Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general… (DOF,03-02-1983).
Posteriormente, en 1984, se publica la Ley General de Salud (LGS) donde se establece la definición del Sistema Nacional de Salud, el cual es integrado por dependencias y entidades de la administración pública, personas físicas y morales de los sectores social y privado, los cuales prestan servicios de salud. Los servicios de salud son:
a) Atención médica organizada en tres niveles de atención,
b) Salud pública y
c) Asistencia social.
Tres aspectos para destacar en el contexto de este escrito al respecto de la LGS y la rehabilitación:
Se define a la rehabilitación como una de las actividades básicas de la atención médica.
Se establece al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), como el organismo público encargado de la promoción de la asistencia social y la prestación de servicios en ese campo.
Se establece como una de las actividades de la asistencia social la atención a las personas con discapacidad, entonces mencionados como minusválidos.
Posteriormente, en 1986 se publica en la Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social, en la cual se ampliaron las actividades de la asistencia social, para sumar a las ya previamente establecidas, entre otras, la rehabilitación con enfoque en las personas con discapacidad, como sujetos de derecho a la asistencia social. Cabe mencionar que la actual Ley de Asistencia Social, publicada en 2004, contiene la misma configuración.
Por otro lado, el término de asistencia social establecido en la LGS es:
…el conjunto de acciones tendientes a modificar y mejorar las circunstancias de carácter social que impidan al individuo su desarrollo integral, así como la protección física, mental y social de personas en estado de necesidad, desprotección o desventaja física y mental, hasta lograr su incorporación a una vida plena y productiva.
En la Ley General sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social, se establecieron los rasgos de las personas sujetas de recepción de servicios de asistencia social, a personas con deficiencias sensoriales, mentales, físicas u otras. Esta situación se actualiza en la actual Ley de Asistencia Social, en la cual se enuncian como sujetos de derecho a las personas con discapacidad.
En los noventa, época en la cual se configura lo que con el paso de las décadas se ha convertido en el sistema más extenso de servicios de rehabilitación en México: El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), el cual presta servicios en unidades estatales y municipales, configurado bajo la existencia de dos situaciones:
Ausencia de un servicio de atención medica de cobertura universal, con disponibilidad sujeta a la formalidad del empleo para tener acceso a este como prestación laboral, por ejemplo, para el año 2000, según datos del censo, solo 40.1% de la población en México contaba con derechohabiencia a servicios de salud.
Ausencia de datos estadísticos por los cuales se pueda comprender aspectos epidemiológicos de la discapacidad (es importante recordar que, en México, fue hasta el censo del 2000 cuando fueron integrados datos acerca de la discapacidad en la población, y hasta el año 2010 con aplicación de estándares internacionales para facilitar la comparabilidad).
Estas situaciones, sumadas a una menor proporción de personas mayores de 60 años, entre las cuales la discapacidad tiene una mayor prevalencia, hacían razonable desde una perspectiva pragmática, establecer un sistema de prestación de servicios de rehabilitación a población que de otra forma les eran prácticamente inaccesibles.
Con el paso de las décadas, como mencionamos, a través de los sistemas DIF en la federación, entidades federativas y municipios, se ofrece la más amplia red de servicios de rehabilitación en México. Los sistemas de atención médica de otras instituciones como el IMSS, ISSSTE o el propio INSABI, están muy lejos de tener la misma cobertura de los sistemas DIF en esta materia específicamente.
El día de hoy las condiciones preexistentes han cambiado notablemente, desde la constitución del Seguro Popular, y hoy con INSABI, se dispone un sistema de atención médica público al cual se puede acceder por una vía distinta al de la prestación laboral. En México según datos del Censo de Población y Vivienda (CPV) 2020, el 73.5 % de la población está afiliada a algún servicio de salud.
Sobra decir la ganancia en el conocimiento que hoy tenemos acerca de las condiciones estructurales de la población con discapacidad, gracias a la información disponible del CPV 2020.
Problemática
La forma en la que los servicios de rehabilitación están estructurados en México, provoca una doble limitación en torno al derecho a la protección de la salud:
Para las personas con discapacidad por acceder a servicios de rehabilitación desarticulados del sistema de atención médica, es decir sin acceso a la protección de la salud desde una perspectiva integral.
La población general, entre las que destacan personas con alguna limitación, la cuales ven coartada la integralidad de la protección de la salud al carecer de acceso a estos servicios, requeridos en situaciones agudas y/o transitorias.
Toda persona que necesite algún servicio de rehabilitación debería poder acceder a ella; ya que no es un servicio exclusivo para las personas con discapacidad. En realidad, constituye un elemento medular de la atención sanitaria efectiva que ha de recibir cualquier persona que presente cualquier condición de salud; la eficacia de la rehabilitación se ve mermada cuando no está integrada en programas de atención a salud más amplio, ya que entre menor tiempo pase para recibir el servicio, mejores probabilidades de éxito se tendrán.
Una persona que es atendida dentro del sistema de protección de salud, de manera gratuita, no necesariamente accederá al sistema de rehabilitación otorgado por DIF, si lo hace el proceso no estará articulado con las atenciones dentro del sistema médico. Cabe señalar que, aunque los DIF se manejan por cuotas de recuperación determinadas mediante estudio socioeconómico, no dejará de ser un gasto añadido para los pacientes, que tendrían derecho por ley como actividad básica de la atención médica, al acceso a estos servicios.
Por otro lado, hay situaciones y circunstancias que apremian la problemática que ha traído esta desarticulación de los sistemas de rehabilitación. Claros ejemplos son los siguientes:
Debido a los cambios en las tendencias sanitarias y demográficas, que apuntan a un aumento de la prevalencia de las enfermedades no transmisibles y al envejecimiento de la población, la rehabilitación es cada vez más necesaria en todo el mundo. Se prevé que para el año 2050 se haya duplicado la proporción de personas de más de 60 años, y en los últimos diez años se ha registrado un aumento del 18% en la prevalencia de las enfermedades no transmisibles (OMS, 2019), lo que proyecta un disparo en los requerimientos de servicios de rehabilitación.
COVID-19. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró a la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) como una pandemia, con aproximadamente un 20% de los infectados requiriendo hospitalización y un 6% cuidados críticos y necesidad de asistencia ventilatoria invasiva. Si bien el COVID-19 desafió al sistema de atención sanitaria, destacó la necesidad de que los servicios de rehabilitación estén integrados a los sistemas de salud, y así estar preparados para responder a tal emergencia; ya que los efectos de esta infección viral provocan no solo secuelas pulmonares, sino cardiovasculares, neurológicas, musculoesqueléticas, neuropsiquiátricas y psicológicas.
Los estudios recientes han indicado la prevalencia de al menos 55 efectos a largo plazo, y se estima que el 80% de los pacientes que estuvieron infectados con SARS-CoV-2 desarrollaron uno o más síntomas a largo plazo. Los tiempos actuales requeridos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no tienen precedentes y durante esta pandemia se está aprendiendo sobre una nueva enfermedad, su tratamiento y soporte óptimo, con evolución diaria del conocimiento. La rehabilitación como parte del equipo multidisciplinario ayuda a minimizar las consecuencias de la hospitalización y facilita la recuperación de los pacientes. Esto, también resulta en un impacto económico, ya que el tiempo de incapacidad laboral por secuelas, se disminuye al contar con intervenciones tempranas que faciliten su reincorporación laboral.
Dejamos entonces las siguientes preguntas:
Es innegable la importancia y valor del trabajo de la amplia red de servicios de rehabilitación prestados a través de los Sistemas para el Desarrollo Integral de la Familia DIF, así como otras instancias, en el marco de la Ley de Asistencia Social. Pero es importante asimilar que el diseño de este modelo responde a circunstancias distintas a las actuales.
Nos planteamos, entre otras las siguientes preguntas:
¿Debemos seguir en México con un sistema de servicios de rehabilitación desarticulado de los servicios de atención Médica?
¿La Federación y las entidades federativas, deberían, en el marco de sus sistemas de atención médica, regular los servicios que actualmente se prestan por vía de la asistencia social en los municipios, siendo la protección de la salud un ámbito de su competencia, como lo establece la Constitución en el artículo 4°?
En el actual contexto de estructura institucional en torno a la rehabilitación ¿Cómo implementar una estrategia conducente a mejorar la disponibilidad de información?
¿Cómo transitar hacia un sistema donde la rehabilitación sea parte del sistema de atención médica, sin dejar de considerar su rasgo necesariamente interdisciplinario, por el cual sus intervenciones se vinculen eficaz y eficientemente con otros sectores?
Alcanzar el desarrollo sostenible planteado en la Agenda del Desarrollo, implica cuestionarnos y actuar para hacer los ajustes necesarios, por retadores que estos resulten.
La situación de crisis actual por la pandemia de la COVID-19 apremian estos cuestionamientos y en el ámbito de la salud, entre otros muchos aspectos a poner manos a la obra para que nadie que requiera rehabilitación se quede atrás.
*Médico Especialista en Rehabilitación, con Alta Especialidad en Rehabilitación Laboral por el Instituto Nacional de Rehabilitación
Referencias.
Rehabilitation 2030: A Call for Action: https://www.who.int/rehabilitation/rehab-2030-call-for-action/en/
Organización Mundial de la Salud, nota de prensa 4-7-19 disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation
Ley General de Salud 1984
Ley sobre el Sistema de Asistencia Social 1986
Ley de Asistencia Social 2004
Censo General de Población 2000
Censo de Población y Vivienda 2020